様式第４９号（第５条関係）
平成 年 月 日
住 所
電話番号（ ） − 届 出 者
氏 名 印
□ 領収証 □
□ 改修が必要な理由を記載した書面
□ 工事内訳書（見積書でも可）
□
□ 改修前後の状況が確認できる写真
□ 住宅所有者の承諾書
電 話 （ ） 男 ・ 女 明・大・昭 年 月 日
介 護 保 険 （
居 宅 介 護 ・
介 護 予 防 ）
住 宅 改 修 完 了 届
フリガナ 被 保 険 者
番 号
被保険者氏名
要 介 護 度
支 １ ・ 支 ２ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５
着 工 日 平成 年
生 年 月 日 性 別
被 保 険 者 住 所
〒
-電 話 （ ） 事 前 申 請 日 平成 年 月 日
改 修 業 者
月
支 給 申 請 し て い た 介 護 保 険 （居 宅 介 護 ・介 護 予 防 ）住 宅 改 修 が 完 了 日
種 類 の み 記 入 ）
日 平成 年 月
改 修 の 内 容 ・ 箇 所 及 び 規 模
（添 付 資 料 に より確 認 で き る 場 合 は 、
改 修 費 用 円
（宛 先 ） 春 日 市 長
完 成 日
し た ので 、 関 係 書 類 を 添 え て 届 け 出 ま す 。
（被 保 険 者 との関 係 ： ）
添 付 書 類
改 修 前 後 の 状 況 が 確 認 で きる写 真
＊ 事 前 申 請 した改 修 内 容 が変 わ った場 合
